Amicale Philatélique de Château-Thierry
BULLETIN D'ADHESION

Je soussigné, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

déclare adhérer à l'Amicale Philatélique de Château-Thierry

et je règle la cotisation annuelle de :

• droit d'entrée : .................1,50 €
• cotisation adultes :........ 22,00 €
• cotisation jeunes :........... 4,50 €
• tampon pour circulation : 5,50 €
• total à payer :............................... (chèque à l'ordre de A.P.C.T.)

(rayer les mentions inutiles)

fait à	, le
signature :

adhésion enregistrée sous le N° :. . . .

Je collectionne plus particulièrement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .